К.П.Бутейко, Б.И.Мажбич, Г.С.Чудновский (Новосибирск)

Из лаборатории, функциональных методов исследования (зав. — К. П. Бутейко),
лаборатории физиологии (зав. — старший научный сотрудник Т. С. Виноградова)
и диагностического отделения (зав. — кандидат медицинских наук Я. С. Вайнбаум)
Института экспериментальной биологии и медицины (дир. — проф. Е. Н. Мешалкин)
Сибирского отделения Академии наук СССР

  Около 100 лет назад Duroziez (1868) дал классическое описание клинической картины недостаточности трехстворчатого клапана. Однако выраженная клиническая картина трикуспидальной недостаточности встречается обычно -при значительной сердечной недостаточности. В кли­нике (Недостаточность трехстворчатого клапана обычно просматривается из-за малой выраженности основных клинических симптомов (Л. И. Фо-гельсон; Lukas и Dotter; Ferrer с соавторами; А. В. Никитин ,и др.).

  Известно, что исследование яремной пульсации может оказать суще­ственную помощь -в диагностике недостаточности трехстворчатого кла­пана. Еще в 1836 г. Benson отметил характерные особенности венного пульса при трикуспидальной недостаточности. Gerhardts 1902 г. выделил несколько типов кривых венного пульса, характерных для недостаточ­ности трехстворчатого клапана. Он полагал, что для трикуспидальной недостаточности патогномонично наличие положительного венного пульса. Messer с соавторами, а также А. Д. Левант и Ю. С. Петросян счи­тают, что наличие крутого диастолического падения давления на флебо­грамме характерно для недостаточности трехстворчатого клапана. Одна­ко еще в 1929 г. В. И. Чиликин, а затем в 1939 г. White и Cooke и многие другие показали, что эти симптомы не являются латогномоничными для трикуепидальной недостаточности. Таким образом, расшифровка ярем­ной флебограммы встречает значительные трудности и требует большого опыта.

  В настоящей работе мы предлагаем сравнительно простой и объек­тивный способ сценки кривых яремного пульса для диагностики трикус­пидальной недостаточности в сочетании с другими пороками сердца.

Характеристика исследованных лиц и методика исследований

Флебограмма была зарегистрирована у 9 здоровых людей, у 24 боль­ных митральным стенозом без клинических явлений недостаточности трехстворчатого клапана, у 6 больных трикуспидальным стенозом

(3 — с митрально-трикуспидальным и 3 — с митрально-аортально-три-куспидальным стенозом) и у 11 больных митральным стенозом с клини­чески выраженными проявлениями недостаточности трехстворчатого кла­пана. У всех исследованных лиц отмечался нормальный синусовый ритм. Клиническая диагностика сочетанной трикуспидальной недостаточности базировалась на следующих основных симптомах: увеличенное правое предсердие, по данным клинического, рентгенологического и электрокар­диографического исследований; повышенное венозное давление; повы­шенное наполнение и патологическая пульсация шейных вен, пульсация увеличенной печени.

  Запись яремиото пульса производили со скоростью движения ленты 50 мм в секунду при помощи конденсаторного датчика для венного пуль­са («Инфратон») на чернильнопишущем осциллографе фирмы «Элема».

  Messer с сотрудниками полагают, что для правильной регистрации яремной пульсации необходимо соблюдать ряд условий: 1) запись вести только с внутренней яремной вены; 2) так как внутренняя яремная вена лежит под грудино-ключично-сосковой мышцей, то следует следить за тем, чтобы эта мышца не давила на вену, поскольку ее давление может полностью уничтожить или изменить характер пульсации вены; 3) верх­няя половина туловища исследуемого должна быть приподнята, чтобы

вены «о возможности были «пустыми» и наполнялись бы с большей амплитудой; 4) яремный пульс целесообразно записывать синхронно с электрокардиограммой и фонокардиограммой.

  Известно, что кривая яремного пульса в значительной степени отра­жает динамику давления в правом предсердии, поэтому основные изме­нения морфологии кривой венного пульса при недостаточности трехствор­чатого клапана, очевидно, происходят за период времени от VK до V, т. е. от момента, соответствующего закрытию правого атриовентрикулярного клапана, до момента его открытия (рис. 1). Количество крови, рет­роградно поступающей в правое предсердие в указанный период при прочих равных условиях, пропорционально величине давления и времени, в течение которого происходит обратный ток крови через пораженный клапан.

  Настоящие методика и техника оценки кривых яремного пульса предложены одним из нас (Б. И. Мажбич). Суть их сводится к следую­щему. Кривая яремного пульса за сердечный цикл делится 3 вертикаль­ными линиями на 2 части. Для практических целей удобнее брать уча­сток кривой из 2 смежных циклов (см. рис. 1). Первую и третью верти­кальные линии проводят через зубец VK, что практически соответствует моменту закрытия правого атриовентрикулярного клапана; вторую вершкальную линию проводят через вершину волны V, что практически со­ответствует моменту открытия трехстворчатого клапана. Кроме того, проводят горизонтальную линию через нижние точки кривой. При 2 смежных циклах она должна соединить вершины отрицательных волн х или у. В результате такого деления получаются 2 смежные площади S1 и S2, ограниченные сверху кривой венного пульса, снизу — горизон­тальной линией, а с боков — вертикальными линиями. Задача сводится к нахождению величины этих площадей, а при записи на миллиметровой

бумаге — к подсчету числа клеток. Отношение этих площадей может дать представление о характере поражения трехстворчатого клапана, ибо при прочих равных условиях при трикуопидальной недостаточности сле­дует ожидать увеличения площади S (рис. 2). Отношение S1 : S2 в дальнейшем мы будем называть коэффициентом S1 : S2. При проведе­нии вертикальных линий через точки, соответствующие открытию и за­крытию трехстворчатого клапана, синхронно записанная фонокардиограмма может оказать существенную помощь.

Результаты исследований

  Результаты исследований представлены на рис. 3, из которого видно, что коэффициент S1 : S2 у здоровых людей (группа I) колебался от 0,26 до 0,92 и в среднем составлял 0,67 ± 0,10. У больных митральным стенозом без признаков трикуспидальной недостаточности (группа II) отношение S1 : S2 колебалось от 0,14 до 0,94 и в среднем было равно 0,61 ± 0,08. У больных комбинированными пороками сердца (группа III) коэффи­циент S1 : S2 находился в пределах 0,43, 1,37 и в среднем составлял 0,83 ± 0,15. Коэффициент S1 : S2 у больных митральным стенозом с кли­нически выраженными явлениями недостаточности трехстворчатого кла­пана (группа IV) колебался в пределах 0,75—1,85 и в среднем составлял 1,29 ±0,12.
Таким образом, средние арифметические показатели коэффициентов S1 : S2 у здоровых людей, больных митральным стенозом и больных ком­бинированными пороками сердца без клинически выраженных проявлений недостаточности трехстворчатого клапана, существенным образом между собой не отличаются.

  Разность между средней величиной отношения S1 : S2 у больных с клинически выраженными явлениями трикуспидальной Недостаточности и средними арифметическими показателями этого коэффициента у боль­ных других исследованных групп без явлений недостаточности трехствор­чатого клапана оказалась достоверной (Р < 0,05).

Обсуждение результатов

  Получены существенные различия между средними арифметически­ми коэффициента S1 : S2 у больных с выраженными явлениями трикуспи­дальной недостаточности и средними арифметическими этого коэффици­ента у исследованных лиц других групп (без явлений недостаточности трехстворчатого клапана). Как правило, коэффициент S1 : S2 у больных с трикуспидальной недостаточностью был значительно выше, чем в дру­гих группах исследованных лиц. Таким образом, условно можно считать, что, если коэффициент S1 : S2 больше 1, то, по-видимому, имеется трикуспидальная недостаточность.

  В свете изложенного выше необходимо обсудить клиническое состоя­ние 4 больных, у которых коэффициенты S1 : S2 противоречат поставлен­ным в клинике диагнозам и нашим суждениям.

  У 2 больных (Т. и Е., см. рис. 3, группа IV), кроме митрального порока сердца, диагностирована сопутствующая трикуспидальная недостаточность, однако отношение S1 : S2 у них оказалось меньше 1. У больной Т. (коэффициент S1 : S2 равен 0,75) сопут­ствующая недостаточность трехстворчатого клапана диагностирована на основании сле­дующих данных: умеренное увеличение правого предсердия, по данным рентгенологиче­ского исследования; гипертрофия правого предсердия, по данным электрокардиографи­ческого исследования; однако печень выступала всего на 2 см из под реберного края и не пульсировала, венозное давление было равно 135 мм вод. ст.; при зондировании дав­ление в верхней полой вене — 4/0 мм рт. ст., в правом предсердии — 5/0 мм, в правом желудочке — 74/0 мм. Ревизии правого атриовентрикулярного отверстия не производили.

  У больной Е. (коэффициент S1 : S2 равен 0,86) диагностика сопутствующей трикус­пидальной недостаточности базировалась на рентгенологических и электрокардиографи­ческих признаках увеличения правого предсердия. Венозное давление у этой больной оказалось равным 85 мм вод. ст., а печень выступала всего на 1,5—2 см и не пульсиро­вала. Ревизии правого венозного отверстия этой больной также не производили.

  Таким образом, у больных Т. и Е. очень убедительных данных, которые могла бы свидетельствовать о наличии сопутствующей трикуспи­дальной недостаточности, по-видимому, нет.

  В группе больных комбинированным пороком сердца (группа III, см. рис. 3) у 2 больных (П. и Б.) коэффициенты S1 : S2 соответственно равны 1,37 и 1,13. Во время ревизии правого атриовентрикулярного отверстия (Е. Н. Мешалкин) обнаружены его сужение и волна регургитации в обоих случаях, т. е. у этих 2 больных был трикуспидальный стеноз с выраженной трикуспидальной недостаточностью.

  Предложенный способ оценки кривых яремного пульса наряду с клиническими данными может оказать помощь в диагностике недоста­точности трехстворчатого клапана.

ЛИТЕРАТУРА

  Левант А. Д., П е т р о с я н Ю. С. Клин, мед., 1961, № 7, стр. 106.— Ники­тин А. В. Казанск. мед. ж., 1959, № 3, стр. 24. — Чиликин В. И. Арх. мед. наук, 1929, т. 1, № 1, стр. 35.— Benson. Цит. McMichael J., Shilingfoid Л. P., Brit. med. J, 1957 v. :1, p. 537. — Duroziez P., Gaz. Hop. (Paris), 1868, v, 41, p. 310, 315.— F е г г е r M. J., H a r v е у R. M., С a t h с a r t R. T. et al., Circulation, 1952, v. 6, p. 688. — Lukas D. S., Dotter С. Т., Am. J. Med., 1962, v. 12, p. 639. — G er h a r d t D., Arch, exp Path. Pharmak., 1902, Bd. 47, S. 250. — Messer A. L., H u r s t J. W., R а р р a-port M. B. et al., Circulation, 1950, v. -1, p. 388.— White P. D., С о о k e W. Т., Trans. Ass. Amer. Phycns., 1939, v. 54, p. i!99.

JUGULAR PHLEBOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF TRICUSPID INCOMPETENCE

K.P.Buteiko, B.I.Mazbich, G.S.Chudnovsky

Summary

  The authors offer a simple and objective method of evaluating jugular pulse cur­ves. The investigation was conducted in 4 groups: 9 healthy persons, 24 patients with mitral stenosis, 6 (with combined heart diseases (tricuspid stenosis without concomi­tant incompetence was present in all the six), and 11 cases of mitral stenosis with a clinically marked tricuspid incompetence. The investigations showed a considerable difference between the ratio of venous pulse curve areas S1 to S2 in cases of tricuspid incompetence on the one hand, and that of healthy persons and in cases of valvular disease without tricuspid incompetence on the other.

  The authors consider the estimation of jugular pulse curve ratio S1 to S2 along with other clinical data to be of help in diagnosing tricuspid incompetence.