К.П.БУТЕЙКО, С.Ф.ЧАСОВСКИХ

  Распознавание гипертензии малого круга кровообращения имеет большое значение в диагностике и прогнозе сердечно-сосудистых заболе­ваний, а также в определении показаний и противопоказаний к опера­тивному вмешательству. Давление в легочной артерии до операции опре­деляется, как правило, многими авторами во время зондирования поло­стей сердца и магистральных сосудов. Однако данный метод относится к числу сложных методов исследования, а подчас не всегда безопасен для больного. Поэтому поиск косвенных методов исследования, отлича­ющихся простотой и безопасностью для больного, представляет опре­деленный интерес, так как можно в динамике неоднократно наблюдать за этим важным показателем.

  В клинике давно известен феномен усиления (акцента) второго тона над легочной артерией как довольно достоверный показатель ги­пертензии малого круга (Е. М. Тареев, 1952; В. Ф. Зеленин, 1956; A. Л. Мясников, 1957; Н. Н. Савицкий, 1962).

  Некоторые авторы пытались качественно определить гипертензию малого круга кровообращения по фонокардиограмме, электрокардио­грамме, рентгенологическим показателям и т. д. (В. Д. Федоров, 1961; С. А. Колесников, В. Е. Незлин, М. А. Иваницкая, Ю. С. Петросян, Н. С. Леонтьева, Г. И. Астраханцева, 1962; М. А. Иваницкая, Ю. С. Пет­росян, 1962; И. X. Рабкин, 1963; Н. К. Горянина, 1964; С. Ф. Осыко, B. А. Никулина, 1964; П. Е. Лукомский, 1965; W. Whitaker, 1954;
А. М. Weissler, I. I. Leonard, I. V. Warren, 1958).

  Амплитуда и продолжительность второго тона над легочной арте­рией, т. е. интенсивность звука от захлопывания полулунных клапанов легочной артерии и аорты, зависят не только от высоты давления в со­суде, но и от многих других факторов, к .числу которых можно отнести: 1) состояние стенки и клапанов легочной артерии и аорты; 2) условия звуковой проводимости грудной клетки; 3) характер выраженности мы­шечного и подкожножирового слоя; 4) степень воздушности легких и т. д. Однако влияние гипертензии малого круга на силу второго тона над легочной артерией может быть настолько большим, что остальные факторы не помешают определению количественной зависимости меж­ду этими показателями. В наших исследованиях (К. П. Бутейко, C. Ф. Часовских, Д. В. Демин, 1966) было указано на такую возмож­ность.

  Известно, что второй тон образуется захлопыванием аортального и легочного клапанов. Оба компонента второго тона могут сливаться или определяться раздельно. Представляет известную трудность опре­деление, какой из компонентов относится к аортальному и легочному клапану, особенно при различных патологических состояниях.

  Большинство авторов считает, что у здоровых людей захлопывание аортального клапана происходит раньше легочного. Но при блокаде ле­вой ножки пучка Гиса, значительной перегрузке левого желудочка меня­ется порядок захлопывания компонентов (легочное предшествует аор­тальному) .
Такой феномен известен в литературе под названием «парадоксаль­ного расщепления» и был впервые описан С. С. Wolferth a A. Margolies (1935).
Так как распознавание компонентов второго тона представляет зна­чительные трудности, то для анализа зависимости амплитуды второго тона от давления в легочной артерии нами была взята группа больных митральным пороком сердца с мер аз двоенным II тоном. Артериальное давление у обследуемых больных было в пределах нормы. Можно счи­тать, что у данной группы больных интенсивность II тона в основном зависела от степени гипертензии в системе малого круга.

  Обследованию подвергнуто 77 больных с митральным пороком сердца. Больные были распределены по следующим группам: I гр. — «чистый» митральный стеноз (35 чел.), II гр.— сочетанный митральный по­
рок с преобладанием стеноза (36 чел.), III гр.—рестеноз митрального
клапана—(6 чел.). *

  Мужчин было 31 чел., женщин — 46 чел.

  Больные по возрасту распределялись следующим образом: от’ 10 до 20 лет—6 человек; от 21 до 30 лет — 33 чел., свыше 30 лет —38 чел. Артериальное давление колебалось от 90/60 до 150/105 мм рт.ст.

Методика исследования

  Запись фонокардиограмм производилась на аппарате «Мингограф 42В» шведской фирмы «Элема», на частотах 12, 25, 50, 100, 200 и 400 герц, при усилении 1/10 и скорости движения бумаги — 50 мм в се­кунду. Калибровка всего тракта усиления производилась на частоте 50 герц. Фонокардиограмма записывалась перед операцией во II межреберье слева от грудины в положении больного на спине, при задержан­ном дыхании на высоте выдоха. Амплитуду II тона рассчитывали на частоте 100 герц.

  Эти данные сопоставлялись с давлением в легочной артерии, по­лученным при пункции ее перед операцией. Запись давления произво­дилась -на электроманометре — приставке к «Мингографу 42-В». Учитывалось максимальное и минимальное давление в легочной арте­рии до коррекции порока, при вскрытой грудной клетке.

  Полученный цифровой материал был подвергнут статистической обработке на электронно-цифровой вычислительной машине с получени­ем коэффициентов корреляции (г) и достоверности их (р).

  Программа статистической обработки материала на электронно-цифровой вычислительной машине предусматривала получение следую­щих характеристик: математического ожидания и среднего квадратического отклонения показателей амплитуды нераздвоенного II тона над легочной артерией с минимальным (Мn), максимальным (Мх) и сред­ним (My) давлением в легочной артерии, коэффициентов корреляции, их доверительных интервалов и параметров линейной регрессий.

  Уравнения А, Б, В и графики (рис. 1, 2) регрессии приводятся для предварительного использования.

  На рисунках 1, 2 приведены графики регрессии для Мn и Мх и со­ответствующие доверительные зоны на уровне 0,95 (2σ).

  Таким образом, появилась возможность до операции по калибро­ванной фонокардиограмме при стандартных условиях записи с указан­ной выше достоверностью определять максимальное и минимальное дав­ление в легочной артерии.

Выводы

1. Найдена достоверная корреляционная зависимость между макси­мальным, минимальным давлением в легочной артерии и амплитудой
второго тона над легочной артерией.

2. По графикам зависимости амплитуды II тона по калиброванной
фонокардиограмме, не прибегая к зондированию и другим сложным
методам исследования, можно определять максимальное и минимальное давление в легочной артерии.

ЛИТЕРАТУРА

1. БМЭ, 1962, т. 25, стр. 1122.

2. Бутейко К. П., Часовских С. Ф., Демин Д. В. Четвертая Поволжская
конференция физиологов, биохимиков и фармакологов, Саратов, 1966, т. 1, 251.

3. Горянина Н. К. Терапевтический архив, 1964, 36, № 4, 85.

4. Зеленин В. Ф. Болезни сердечно-сосудистой системы. М., 1956.

5. Иваницкая М. А., Петросян Ю. С. Кардиология, 1962, 2, 44.

6. Колесников С. А., Незлин В. Е., Иваницкая М. А., Петро­
сян Ю. С., Леонтьева Н. С., Астраханцева Г. И. Грудная хирургия,
1962, 6, 3.

7. Лукомский П. Е. Cor et-vasa, Ed ross., 1965, 7 (1), 8.

8. М я с и и к о в А. Л. Пропедевтика ‘внутренних болезней. М., 1957.

9. Осыко С. Ф., Никулина В. А. Вторая итоговая научная<• сессия, посвященная вопросам патологии и хирургической коррекции кровообращения (материалы сессии), ИЭБиМ МЗ РСФСР, Новосибирск, 1964, 43.

10. Рабкин И. X. В кн.: «Рентгенологическое изучение сосудов малого круга
кровообращения при митральных пороках сердца>, М., 1963.

11. Савицкий Н. Н. В кн.: «Болезни сердечно-сосудистой системы», М., 1962.

12. Та реев Е. М. Внутренние болезни, М., 1952, 165.

13. Федоров В. Д. Грудная хирургия, 1961, № 2, 19.

14. Weissler А. М., Leonard I. I., Warren I. V. Circulation, 1958,
18, 2, 165.

15. W h i t a k e r W. Quart Journal Med., 1954, 23, 105.

16. Wolferth C. C. a. Margolies A. Amer, Heart J., 1935, 10, 425.