К.П.Бутейко, Е.А.Жук и В.И.Фуфин
Лаборатория функциональных методов исследования (зав. К.П.Бутейко) Института
экспериментальной биологии и медицины (дир. — проф. Е.Н.Мешалкин)
Сибирского отделения АН СССР, Новосибирск.

  Электрокардиографической картине не заросшего артериального протока на протя­жении последнего десятилетия посвящено значительное число работ (А. А. Кешишева; Ф. X. Кутушев и В. И. Лосев; Dauzier и Durand; Lasser).

  Интерес к этому вопросу вызван необходимостью точной диагностики порока в связи с возможностью его успешного хирургического лечения. Несмотря на большое число исследований, в литературе до сих пор нет единого мнения пи о диагностической ценности ЭКГ при незаросшем артериальном протоке, ни об электрокардиографических изменениях, наблюдающихся после оперативного закрытия протока.

  Нами проведено электрокардиографическое исследование 65 больных с изолиро­ванным незаросшим артериальным протоком в возрасте от 3 до 32 лет. У всех больных диагноз подтвержден на операции.

  ЭКГ снимали па 4-канальном прямопишущем электрокардиографе в обычных 12 отведениях и в некоторых случаях в дополнительных грудных (V7_8, VзR_4R). Всем больным ЭКГ регистрировали в период предоперационного обследования и 35 больным — в сроки от 2 дней до 1 года после операции. У 22 больных было про­ведено зондирование сердца и сопоставлены электрокардиографические показатели с величиной систолического давления в правом желудочке.

  Результаты исследования показали, что у 16 больных независимо от возраста на ЭКГ не отмечено каких-либо патологических изменений, у остальных больных имелись те или иные нарушения. У 10 больных выявлены признаки увеличения левого пред­сердия и у 2 — правого предсердия. Признаки увеличения предсердий сочетались, как правило, с гипертрофией соответствующего желудочка.

  Изучение желудочкового комплекса показало, что средняя ось во фронтальной плоскости не отклонена (30—60) у 24 больных, расположена горизонтально (30—0) — у 5, левый тип ЭКГ (0—90) зарегистрирован у 1 больного и правый тип (больше 90) — у 7, при этом у 3 больных отклонение оси превышало 120.

  Электрокардиографические признаки гипертрофии желудочков основывались на принятых критериях (Sokolow, Lyon; Myers с соавторами). Гипертрофия левого желу­дочка выявлена у 27 больных, правого желудочка — у 4, комбинированная гипертро­фия обоих желудочков наблюдалась у 18 больных. Не отмечено соответствия между отклонением средней оси QRS влево во фронтальной плоскости и наличием признаков гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях. Электрокардиографическая кар­тина гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях имеет ряд особенностей: комплекс QRS в левых грудных отведениях характеризуется глубокими узкими зуб­цами Q, достигающими во многих случаях 5 мм. Зубцы R высокие, но сравнительно узкие. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях у большинства больных было 0,04—0,05 сек. и ни в одном случае не превышало 0,05 сек. Сегмент ST не был смещен вниз и зубец Т был положительным даже при выраженных электро­кардиографических признаках гипертрофии левого желудочка. У 12 больных при на­личии признаков гипертрофии левого желудочка отмечались высокие симметричные зубцы Т в левых грудных отведениях.

  Признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ имелись у 22 больных, 7 из них было проведено зондирование сердца и обнаружена гипертензия в правом желудочке и легочной артерии. При величине систолического давления 90 мм и выше при­знаки правожелудочковой гипертрофии значительно преобладали, а у некоторых боль­ных маскировали гипертрофию левого желудочка. Рентгенологически у этих больных отмечалась гипертрофия обоих желудочков. У остальных 15 подвергавшихся зонди­рованию больных признаки гипертрофии правого желудочка отсутствовали. У всех этих больных систолическое давление в правом желудочке не превышало 60 мм.

  У больных, обследованных в послеоперационном периоде, были определены изменения направления средней оси QRS во фронтальной плоскости, величины ком­плекса QRS, сегмента ST и зубца Т. В ближайшие 2—3 недели после закрытия про­тока средняя ось QRS поменяла направление более чем на 20° только у 4 больных, при этом вращение ее не имело преобладающего направления. Амплитуда зубцов QRS существенно не изменялась ни в стандартных, ни в грудных отведениях, за исключением 4 больных, у которых -наблюдалось уменьшение зубца R в левых груд­ных отведениях. Рентгенологически у 2 из них определялось уменьшение левого желудочка.

  После операции больше всего изменялись сегмент ST и зубец Т. У 16 больных в ближайшие сутки после закрытия протока отмечалось снижение сегмента ST в инверсия или значительное снижение (более чем в 2 раза) зубца Т в левых грудных отведениях. Такого же рода изменения, но менее выраженные наблюдались в I стан­дартном отведении. Они оставались, и при дальнейшем наблюдении. Каких-либо после­операционных осложнений у этих больных отмечено не было, клинических признаков ухудшения состояния миокарда также не наблюдалось. У 5 больных диастолическое артериальное давление повысилось на 15—30 мм.

  Полученные данные свидетельствуют о существенных особенностях ЭКГ при незаросшем артериальном протоке, в частности об особенностях, касающихся гипер­трофии левого желудочка. Глубокие зубцы Q в V5 отведении, отсутствие снижения или инверсии зубца Т в левых грудных отведениях отличают электрокардиографиче­скую картину гипертрофии левого желудочка при незаросшем артериальном протоке от таковой при аортальном стенозе, артериальной гипертонии, когда, как правило, наблюдается снижение сегмента ST и инверсия зубцов Т в отведениях, отражающих потенциалы левого желудочка. Cabrera, Monroy описали высокие симметричные зуб­цы Т в левых грудных отведениях при незаросшем артериальном протоке в качестве признака диастолической перегрузки левого желудочка, однако Landlman, а также Lasser наблюдали «Т-Кабрера» только у 30% больных. По нашим данным, отсут­ствие изменений сегмента ST и зубца Т является более характерным признаком гипер­трофии левого желудочка при незаросшем артериальном протоке, чем «Т-Кабрера».

  Отсутствие изменений сегмента ST и зубца Т при незаросшем артериальном про­токе связано, возможно, с тем, что диастолическая перегрузка левого желудочка при­водит преимущественно к дилятации его без выраженного нарушения питания мио­карда и внутрижелудочковой проводимости, т. е. отсутствуют основные факторы, изменяющие конечную часть желудочкового комплекса при гипертрофии миокарда.

  Большой интерес представляет значительное снижение или инверсия зубца Т в левых грудных н стандартных отведениях после закрытия протока. Изменения эти первичны, так как не связаны с изменением комплекса QRS. Cabrera, Monroy и Lancltman объясняют это систолической перегрузкой левого желудочка, наступающей после закрытия протока. Мы не наблюдали у большинства больных с описанными электрокардиографическими изменениями существенных сдвигов артериального дав­ления после операции. Scherf указывал на уменьшение ударного объема как на одну из причин снижения зубца Т. Возможно, что этот фактор играет роль в изменении сегмента ST и зубца Т после закрытия протока. У 5 больных, которых наблюдали год после операции, эти изменения оставались в течение всего срока наблюдения. Клинически у них отмечалось значительное улучшение.

  Появление электрокардиографических признаков гипертрофии правого желудочка в стадии развития легочной гипертепзии отмечают А. А. Кешишева, Lenegre, Socli-Pallares. Наличие выраженных признаков правожелудочковой гипертрофии при не­заросшем артериальном протоке свидетельствует в большинстве случаев о высокой легочной гипертензии (90 мм рт. ст. и выше) и может помочь в решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству.

Выводы

• 1. Электрокардиографическая картина гипертрофии левого желудоч­ка при незаросшем артериальном протоке характеризуется глубокими
зубцами Q и высокими R в левых грудных отведениях без значитель­ного замедления времени внутреннего отклонения и изменений сегмента
ST и зубцов Т.
• 2. Электрокардиографические признаки гипертрофии правого же­лудочка наблюдаются при правожелудочковой гипертензии выше
60 мм рт. ст. Значительно преобладающая правожелудочковая гипертрофия на ЭКГ соответствует, как правило, высокому систолическому давлению в правом желудочке (90 мм и выше).
• 3. Снижение или инверсия зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях после закрытия протока первичны и связаны, по-видимому, с гемодинамическими сдвигами.

ЛИТЕРАТУРА

 Кешишева А. А. Хирургия, 1958, № 4, стр. 21.—Кутушец Ф X., Ло­сев В. И. Вопр. охр. мат., 1957, № 2, стр. 56.—С a b г е г а Е.», Monroy J. R. Am. Heart J., 1952, v. 43, p. 669.— D a u z i e r G., D u r a n d M. et al., Arch. Mai ‘Coeur ‘ 1953 v. 46, p. 994, — L a nd t in an В., Circulation, 1954, v. 10, p. 871.—Lass er J., Dis. Chest., 1962, v. 41, p. 180.—Lenegre J., Carouso G., Spira R. et al Arch’ Mai. Coeur, 1949, v. 42, p. 477.—M у е r s G. В., Klein H. A., Stofer В Е., Am Heart J., 1948, v. 35, p. 1.—Scherf D., Ibid., 1944, v. 28, p. 332.—S о d i — P a 1 1 a r e s D. New Bases of Electrocardiography. London, 1956.—S о k о 1 о w M., Lyon Т. Р Am Heart J.. 1949, v. 38, p. 273.

ELECTROCARDIOGRAM IN PATENT DUCTUS ARTERIOSUS AND ITS CHANGES AFTER CLOSURE OF THE DUCT
K.P.Buteiko, E.A.Zhuk, V.I.Fufin